Özel hastanelerin geri ödeme sistemi istismarına karşı Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı Vedat Işıkhan yapay zekâlı kontrol sistemini duyurmuştu.Edinilen bilgiye göre, bu yılın ilk çeyreğinde hazırlık çalışmaları başlayan proje kapsamında geliştirilen “CO-PİLOT” adlı programla, yapay zekâdan faydalanılarak milyonlarca fatura ve reçetenin gözden geçirilmesi sağlanacak. Sağlık, sigorta ve emeklilik verilerinin yapay zekâ destekli sistemle entegrasyonu sağlanarak, denetime destek verilecek. SGK tarafından belirlenecek risk senaryoları üzerinden risk analizi yapılırken; kayıp-kaçak, suistimal, anomali tespiti, veri ile karar alma, risk odaklı denetim, akıllı asistan, veri ile tahmin modelleme uygulamaları etkinleştirilecek.SGK’ya tahakkuk ettirilen geri ödeme tutarların yapay zekâ algoritmalarıyla incelenmesiyle, “riskli alan”, “riskli sağlık hizmet sunucusu” ve “riskli davranışların” tespit edilmesi ve bu tespitlerin fatura inceleyici hekimlere sunulması öngörülüyor. Projenin hayata geçmesi ile geri ödeme fatura maliyetlerinin düşürülmesi, fatura inceleme operasyon süreçlerinin kısaltılması, iş gücü ile maliyetlerin verimli kullanılması amaçlanıyor.
Proje sürecinde, “MEDULA Fatura İnceleme ve Risk Odaklı Denetim” senaryosu pilot senaryo olarak seçilerek ön çalışmalara başlandı. Projenin pilot çalışmaları kapsamında, “branş ve hastane bazında risk skorlaması”, “işlem bazında usulsüz işlem tahmini”; “hastane, hasta, doktor, eczane, ilaç ve ilaç firmaları arasındaki riskli ağ analizi” ile “fatura inceleyici uzman hekim ekran tasarımı” da yer alıyor.
Özel hastanelerin geri ödeme kapsamında fatura ettiği ve kesinti yapılıp yapılmaması için karar alınan ödeme kalemlerinin yanı sıra hastaya ilişkin tanı, ilaç, tahlil gibi fatura detay bilgilerinin öğrenme verisi olarak kullanıldığı sistem ile doktorların karar mekanizmasının modellenmesi hedeflendi. ANORMAL BAĞLANTILARDaha sonra branş bazında hekim ve tesis davranışlarını öğrenen model, işlemlerin uygun olup olmadığını tahmin edebilir hale geldi. Bu şekilde hastane, hasta, doktor, eczane, ilaç ve ilaç firmaları arasındaki anormal bağların tespit edilmesi mümkün hale gelirken, ön çalışma test sonuçlarının da fatura inceleyici hekimler tarafından yeniden değerlendirilmesi sağlandı. Sistem ile ilgili farklı çözüm ve sonuçlar ile uygulanabilirlik ile ilgili çalışmaların ise devam ettiği bildirildi. Gerekli insan kaynağı ve sistem altyapısı kurulmasının projenin birim taleplerini karşılanabilir hale getirilmesi hedefleniyor. TEDAVİ, İLAÇ VE MALZEME BİLGİLERİ SİSTEMDEHalihazırda SGK tarafından kullanılan sistemle, SGK tarafından sigorta kapsamındaki kişilere sağlanan sağlık hizmetlerine ilişkin bilgilerin elektronik ortamda gönderilmesi, “MEDULA” sistemi ile sağlanıyor. Bu kapsamda uygulanan tüm tedavi, ilaç ve malzeme bilgileri sisteme kaydediliyor. Hastaneler tarafından SGK’ya gönderilen faturaların görevli hekimler tarafından değerlendirilmesinde; tıbbi uygunluk, evrak bütünlüğü, işlem yapma gerekçeleri dikkate alınıyor. Bu çerçevede SGK tarafından hizmetler incelenip, gerekli durumlarda kesinti yapılabiliyor.
MİLYONLARCA FATURA GÖZDEN GEÇİRİLECEKBakan Işıkhan, yapay zekâ destekli programı şöyle duyurmuştu:“Sosyal Güvenlik Kurumumuzda özellikle yapay zekâdan da faydalanarak geliştirdiğimiz, arkadaşlarımızın üzerinde ciddi emek verdiği CO-PİLOT adını verdiğimiz program ile; nerede ayrıcalık var, sapma var, hata var gibi birçok sorunu, çağın gerektirdiği yapay zekâ desteğiyle ele alacağız. Faturaların incelenmesi için SGK bünyesinde oluşturulmuş inanılmaz bir ekip var. Ayrıca CO-PİLOT uygulamamızla yapay zekâdan faydalanılarak milyonlarca fatura ve reçetenin gözden geçirilmesi sağlanacak. Bu uygulama bize bir hata payı verecek. Hani standart sapma diyoruz ya, bazen bu sapmaya bağlı olarak da bu tür aykırı uygulamalarda, kaçak, kayıp, tekrar gerek duyulmayan incelemeler ve tetkikler yapıldığı zaman da bunları rahatlıkla gözlemleyebileceğiz. Bilgi Teknolojileri Genel Müdürlüğümüz tarafından bu hizmet yakın zamanda gündeme alınacak. Böylece çağın gerektirdiği denetim mekanizmalarını da uygulamış olacağız. Burada risk odaklı denetimler daha da genişleteceğiz.”Kaynak: Mithat Yurdakul
Proje sürecinde, “MEDULA Fatura İnceleme ve Risk Odaklı Denetim” senaryosu pilot senaryo olarak seçilerek ön çalışmalara başlandı. Projenin pilot çalışmaları kapsamında, “branş ve hastane bazında risk skorlaması”, “işlem bazında usulsüz işlem tahmini”; “hastane, hasta, doktor, eczane, ilaç ve ilaç firmaları arasındaki riskli ağ analizi” ile “fatura inceleyici uzman hekim ekran tasarımı” da yer alıyor.
Özel hastanelerin geri ödeme kapsamında fatura ettiği ve kesinti yapılıp yapılmaması için karar alınan ödeme kalemlerinin yanı sıra hastaya ilişkin tanı, ilaç, tahlil gibi fatura detay bilgilerinin öğrenme verisi olarak kullanıldığı sistem ile doktorların karar mekanizmasının modellenmesi hedeflendi. ANORMAL BAĞLANTILARDaha sonra branş bazında hekim ve tesis davranışlarını öğrenen model, işlemlerin uygun olup olmadığını tahmin edebilir hale geldi. Bu şekilde hastane, hasta, doktor, eczane, ilaç ve ilaç firmaları arasındaki anormal bağların tespit edilmesi mümkün hale gelirken, ön çalışma test sonuçlarının da fatura inceleyici hekimler tarafından yeniden değerlendirilmesi sağlandı. Sistem ile ilgili farklı çözüm ve sonuçlar ile uygulanabilirlik ile ilgili çalışmaların ise devam ettiği bildirildi. Gerekli insan kaynağı ve sistem altyapısı kurulmasının projenin birim taleplerini karşılanabilir hale getirilmesi hedefleniyor. TEDAVİ, İLAÇ VE MALZEME BİLGİLERİ SİSTEMDEHalihazırda SGK tarafından kullanılan sistemle, SGK tarafından sigorta kapsamındaki kişilere sağlanan sağlık hizmetlerine ilişkin bilgilerin elektronik ortamda gönderilmesi, “MEDULA” sistemi ile sağlanıyor. Bu kapsamda uygulanan tüm tedavi, ilaç ve malzeme bilgileri sisteme kaydediliyor. Hastaneler tarafından SGK’ya gönderilen faturaların görevli hekimler tarafından değerlendirilmesinde; tıbbi uygunluk, evrak bütünlüğü, işlem yapma gerekçeleri dikkate alınıyor. Bu çerçevede SGK tarafından hizmetler incelenip, gerekli durumlarda kesinti yapılabiliyor.
MİLYONLARCA FATURA GÖZDEN GEÇİRİLECEKBakan Işıkhan, yapay zekâ destekli programı şöyle duyurmuştu:“Sosyal Güvenlik Kurumumuzda özellikle yapay zekâdan da faydalanarak geliştirdiğimiz, arkadaşlarımızın üzerinde ciddi emek verdiği CO-PİLOT adını verdiğimiz program ile; nerede ayrıcalık var, sapma var, hata var gibi birçok sorunu, çağın gerektirdiği yapay zekâ desteğiyle ele alacağız. Faturaların incelenmesi için SGK bünyesinde oluşturulmuş inanılmaz bir ekip var. Ayrıca CO-PİLOT uygulamamızla yapay zekâdan faydalanılarak milyonlarca fatura ve reçetenin gözden geçirilmesi sağlanacak. Bu uygulama bize bir hata payı verecek. Hani standart sapma diyoruz ya, bazen bu sapmaya bağlı olarak da bu tür aykırı uygulamalarda, kaçak, kayıp, tekrar gerek duyulmayan incelemeler ve tetkikler yapıldığı zaman da bunları rahatlıkla gözlemleyebileceğiz. Bilgi Teknolojileri Genel Müdürlüğümüz tarafından bu hizmet yakın zamanda gündeme alınacak. Böylece çağın gerektirdiği denetim mekanizmalarını da uygulamış olacağız. Burada risk odaklı denetimler daha da genişleteceğiz.”Kaynak: Mithat Yurdakul
